Bản Đề Cử
(Nomination Form)
Giải Nhân Quyền Việt Nam (NQVN)
của Mạng Lưới Nhân Quyền Việt Nam
Chiếu theo Bản Qui Định và Thể Lệ của giải NQVN, xin điền đầy đủ và gởi Bản Đề Cử mẫu này bằng bưu điện, fax, hay email về địa chỉ sau đây trước ngày 31-10-2006.
Vietnam Human Rights Network
14550 Magnolia Street, Suite 203
Westminster, CA 92683 - USA
(Tel.: 714-719-5220 / Fax: 562-422-7676)
Email: vnhrnet@vietnamhumanrights.net
Chúng tôi xin chính thức nạp bản để cử này với những chi tiết cần thiết như sau:
1) Tên họ và địa chỉ người được đề cử: (Ưu tiên cho người chưa hề nhận giải NQVN) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) Hoàn cảnh sinh hoạt hiện nay: (Tình trạng tự do, sinh sống, kinh tế, làm việc và sức khỏe) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3) Quá trình họat động có ảnh hưởng đến nhân quyền Việt Nam: (Như đã từng bị bắt giữ, đàn áp, các bản án; có bài hay tác phẩm đã phổ biến; được các tổ chức quốc tế hay các nhà ngoại giao binh vực, trao giải thưởng hay vinh danh; được các bản tin hay truyền thông tường trình) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) Lý do thuyết phục Ban Xét Giải trao giải cho người này: (Dựa vào thành tích hay quá trình hoạt động có hiệu quả cho nhân quyền Việt Nam ghi trong mục 3) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5) Ghi tên và địa chỉ những nơi mà Ban Xét Giải có thể liên lạc để biết thêm chi tiết nếu cần: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6) Các điều cần lưu ý khác: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ngày ___________ tháng ____________ năm 2006
Tên người đề cử: _______________________________________________________________
Thuộc tổ chức (nếu có): __________________________________________________________
Địa chỉ: _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Điện thọai: ____________________________________________________________________
Email: ________________________________________________________________________
Ghi chú:
1) Xin đính kèm các tài liệu và hình ảnh cần thiết (sẽ không được trả lại).
2) Xin đính kèm mảnh giấy viết bổ túc nếu Bản Đề Cử này không đủ chỗ viết.
(Form NQVN2006-BDC)
No comments:
Post a Comment